■ 잔류성오염물질 관리법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2023. 6. 12.>
잔류성오염물질 측정신청서
접수번호		접수일자	처리일자	처리기간	40일
상호(명칭)	사업자등록번호
의뢰인	성명(대표자)	생년월일
주소(사업장)	전화번호
의뢰내용	대상시설	시설명	소재지
시료채취 장소		채취일시
시료의 종류		시료수
시험 분석 항목	[ ] 배출가스 [ ] 폐수 [ ] 폐기물 [ ] 기타( )
시험 의뢰 목적	[ ] 법적 의무측정 [ ] 연구용 [ ] 기타( )
그 밖의 사항
「잔류성오염물질 관리법」 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제14조제4항에 따라 잔류성오염물질 측정ㆍ분석을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
한국환경공단, 잔류성오염물질	귀하
측정분석 전문기관
첨부서류	대상시설 공정도 1부	수수료
국립환경과학원장이 정하여 고시하는 금액
처리절차
보고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	현지 확인 (시료채취)	□	시료 분석	□	결재 및 통 보
의뢰인			한국환경공단, 잔류성오염물질 측정분석 전문기관			한국환경공단, 잔류성오염물질 측정분석 전문기관			한국환경공단, 잔류성오염물질 측정분석 전문기관			한국환경공단, 잔류성오염물질 측정분석 전문기관
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]