시 험 의 뢰 서

[시험의뢰 시 필요서류]

▷ 신규업체는 사업자등록증 사본을 필히 동봉하여 보내 주십시오.

▷ 전자세금계산서 발행 업체와 시험성적서상 회사명이 다른 경우(계산서 발행 업체 사업자등록증)

▷ 의뢰 시료 업체의 폐수배출시설 설치 허가증 또는 신고필증

1.신청인(의뢰인)

정보

회사명

대표자명

주  소

사업자등록번호

담당자

성   명 :

연락처 :

E-Mail :

2.시료 정보

시료종류

구분

수질□ (□ 이 시료는 환경시험검사법에 따른 재위탁 시료가 아님)

먹는물□, 지하수□

시료용기

무균채수병(   L)X   개, 유리병(   )X  개, 기타

채취장소

상 호

대표자명

주 소

사업자번호

사업장종별

□ 1종 □ 2종 □ 3종 □ 4종 □ 5종

담당자

성 명 :                              연락처 :

시료명

시험항목

일반항목

□생물화학적산소요구량 □화학적산소요구량(산성과망간산칼륨법) □화학적산소요구량(다이크롬산칼륨법)

□색도 □부유물질 □총유기탄소(TOC) □클로로필a □용존산소 □냄새 □용존유기탄소(DOC)

□탁도 □총노말헥산추출물질 □노말헥산추출물질(광유류) □노말헥산추출물질(동식물유지류)

□전기전도도 □수소이온농도 □잔류염소 □결합잔류염소

이온류

□페놀류 □시안 □음이온계면활성제 □아질산성질소 □질산성질소 □암모니아성질소 □총질소 □용존총질소 □총인 □용존총인 □인산염인 □염소이온 □불소 □황산이온 □퍼클로레이트 □브롬이온

금속류

□크롬 □6가크롬 □아연 □구리 □카드뮴 □납  □비소 □니켈

□용해성 망간 □망간 □용해성 철 □철 □주석 □안티몬 □바륨 □셀레늄 □수은

유기물질

□다이에틸헥실프탈레이트(DEHP) □유기인 □폴리클로리네이티드비페닐(PCBs)

□과불화화합물 □다이에틸헥실아디페이트(DEHA)

휘발성유기화합물

□페놀 □ 트리클로로에틸렌 □테트라클로로에틸렌 □사염화탄소 □디클로로메탄 □벤젠 □1,2-디클로로에탄 □클로로폼 □염화비닐 □아크릴로니트릴 □브로모폼 □톨루엔 □1,1-디클로로에틸렌 □1,1,1-트리클로로에탄 □나프탈렌 □스타이렌 □헥사클로로벤젠 □폼알데하이드 □펜타클로로페놀 □아크릴아미드  □1,4-다이옥산

□에피클로로하이드린 □자일렌

생물

□총대장균군 □분원성대장균군 □생태독성

접수방법

□택배  □ 지참  □ 출장  (채취일 :                )

3.성적서 정보

시험목적

□기관제출용   □품질관리용

시료처리

□ 폐기  □ 반환

성적서 발송

□ 직접회수  □ 우편(등기)

4.기타요청사항

□ 시험방법/조건 :

□ 시료정보 :

▷ 당사 시험접수담당자가 의뢰서 확인 후 측정대행계약서를 작성하여 의뢰인께 연락 및 FAX,

E-mail 송부해 드립니다, 측정대행계약서 작성 및 직인날인, 요청 서류 확인 후 시험 진행 됩니다.

▷ 측정대행계약서 미 회신 시 시험의뢰서를 송부(작성)한 시점부터 3주후 시료는 자동 폐기 됩니다.

해당 내용을 모두 확인하였으며, 위와 같이 시험을 의뢰합니다.

년       월      일   신청인  :            (서명)

	㈜한국종합공해시험연구소

KSP-QPWW-04-02(0)